Инцидент в пражской больнице Буловка: пациентов-иностранцев будут идентифицировать с помощью браслетов

Путаница с пациентками в университетской больнице Буловки — это ошибка конкретного медицинского работника, который не смог выявить несоответствия в документации. Это не системная проблема. Таковы первые выводы внутренней проверки, проведенной в больнице. Больница будет более последовательно маркировать иностранных пациентов, чтобы избежать проблем с общением, рассказал сегодня на пресс-конференции директор больницы Ян Квачек.

«В конце самых лучших процессов всегда стоит человек. То, что произошло в данном случае, и то, что следует из первого этапа анализа первопричины, заключается в том, что система не была плохо настроена, но, к сожалению, имела место человеческая ошибка», — сказал Квачек.

Ошибку совершили два сотрудника, один из них уже уволен. Другой будет работать под наблюдением.

«Если кто-то ошибочно опознает женщину, а такое может случиться, у другого есть средства, в том числе письменные протоколы, по которым он должен действовать, чтобы суметь распознать ошибку. Если он не выполнит процесс правильно, будет допущена ошибка», — добавил Михал Зикан, заведующий клиникой гинекологии и акушерства. По его словам, в больнице приняты строгие меры.

В начале прошлой недели в клинике гинекологии и акушерства произошла путаница с двумя иностранками, которые постоянно проживают в Чехии. Первая женщина пришла на плановый осмотр по поводу беременности, а вторая — на процедуру, известную как кюретаж, которая проводится женщинам с гинекологическими проблемами или при искусственном прерывании беременности.

Однако произошла путаница, и беременная женщина прошла операцию, после чего у нее случился выкидыш. 

Ошибка, по словам сотрудников больницы, заключалась в том, что медицинский персонал не соблюдал установленный порядок действий. Если первый человек в приемной мог допустить ошибку при вызове пациента, потому что женщина откликнулась на чужое имя, то следующий должен был заметить проблему при проверке медицинской карты. Этого не произошло, согласно первым результатам анализа.

Ситуация странна тем, что пациентка согласилась на проведение процедуры, которая не была запланирована для нее. Кюретаж предваряется введением анестезии и предполагает необходимую подготовку, введение лекарств или осмотр.

«К пациентке обращались по имени, как обычно. Она реагировала на чужое имя, в том числе заглядывала в документацию. То, как она прошла через следующий процесс, было и остается предметом анализа», — сказал Зикан.

«Пациентку очень подробно, даже с присутствием переводчика, проинструктировали не в день ее прихода, а за три дня до этого, очень подробно рассказали о том, чего ей следует ожидать, что она идет на амбулаторный прием, чтобы сдать кровь. Это было четко сказано, записано в документе», — добавил руководитель клиники.

По его словам, пациентка была проинструктирована на понятном ей языке, которым был английский. Затем женщина пришла на процедуру без переводчика. Кроме того, пациентка уже проходила лечение в этой больнице.

Министр здравоохранения Властимил Валек считает проблему не системной, а ошибкой нескольких человек, которые не соблюдали установленные процедуры. 

По словам министра, пациенты, которые не могут найти общий язык с врачом, должны быть помечены идентификационными браслетами. С ними также должен быть переводчик, если они не говорят по-чешски. Зикан отметил, что иностранки обычно идут на кюретаж без переводчика.

«Дело не только в переводчиках, но и в пациенте, который находится в таком состоянии, что не может отвечать на вопросы. Даже в этом случае его нужно идентифицировать», — говорит Валек.

В Булокве будут более четко идентифицировать пациентов иностранного происхождения, чтобы подобная путаница, которая, по словам сотрудников больницы, случается крайне редко, не повторилась. Также должно помочь техническое решение, благодаря которому медицинский персонал сможет разговаривать с иностранцами без переводчика. 

На прошлой неделе департамент здравоохранения заявил, что это непростительный сбой «человеческого фактора» и пострадавшие должны получить компенсацию от больницы. Дело расследует полиция.